As operadoras de planos de saúde podem limitar o número de sessões de tratamento de saúde, como psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional? Abordaremos essa questão neste artigo, destacando o que diz a legislação e qual é o entendimento da Justiça aqui no país.
Mas, de antemão, a resposta para essa pergunta é não. A limitação por parte de operadoras de planos de saúde pode configurar prática abusiva e violar direitos do consumidor, conforme estipulado na legislação brasileira.
Entenda como o consumidor está protegido
O Código de Defesa do Consumidor (CDC) protege o consumidor contra práticas abusivas e determina que a prestação de serviços deve ser adequada e eficaz. Dessa forma, a limitação arbitrária do número de sessões de tratamentos essenciais para a saúde do consumidor pode ser considerada uma prática abusiva se impedir que ele receba a assistência necessária.
Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão responsável por regular os planos de saúde, estabelece uma cobertura mínima obrigatória. Em resoluções normativas, a ANS define coberturas e procedimentos que os planos de saúde são obrigados a oferecer, incluindo terapias como psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional.
Limitações que estejam aquém do que é regulamentado pela ANS, então, podem ser questionadas judicialmente.
Decisões judiciais
A jurisprudência dos Tribunais de Justiça também tem interpretado que a limitação de sessões, quando impede o tratamento adequado, atenta contra a dignidade da pessoa humana e pode ser considerada ilegal.
Dessa forma, decisões judiciais frequentemente determinam que os planos de saúde cobrem a totalidade do tratamento prescrito pelo profissional de saúde responsável.
A fim de ter garantido o direito ao tratamento adequado, sem qualquer tipo de limitação para sessões em casos de fonoaudiologia, psicoterapia ou terapia ocupacional, o consumidor deve ter bastante atenção a alguns cuidados.
Estratégia para garantir o direito
Primordialmente, uma estratégia consistente para contestar a limitação de sessões é reunir todos os documentos que comprovem a necessidade médica do tratamento contínuo. Por exemplo, relatórios do profissional que acompanha o paciente são essenciais nessa estratégia. Além disso, é importante verificar se há cláusulas contratuais que limitem o número de sessões e se essas cláusulas estão em conformidade com a regulamentação da ANS e princípios do CDC.
Por fim, um recurso administrativo pode ser iniciado junto à ANS contra a operadora de plano de saúde. Caso não haja solução amigável, pode-se buscar a via judicial, embasando o pedido na violação do CDC, nas resoluções da ANS e na jurisprudência favorável.
Vale lembrar que as sessões de terapia compõem importante parte do processo de tratamento e recuperação de pacientes. Devem, assim, ser consideradas parte da jornada para manutenção ou restabelecimento da saúde do paciente.
Portanto, a limitação de sessões imposta pelo plano de saúde pode sim ser contestada e considerada abusiva, tanto administrativamente quanto judicialmente. Ela se sustenta tanto com base no Código de Defesa do Consumidor quanto na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como na jurisprudência que defende a integralidade do tratamento de saúde.
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