Ter um plano de saúde é sinônimo de buscar tranquilidade e acesso facilitado a tratamentos médicos quando necessário. No entanto, muitas pessoas se surpreendem ao descobrirem que, mesmo pagando regularmente as mensalidades, o plano pode se recusar a fornecer medicamentos essenciais para o tratamento de doenças graves ou crônicas.
Essa negativa, além de frustrante, coloca a saúde e, em alguns casos, a vida do paciente em risco. Mas, afinal, o que fazer quando o plano de saúde nega o fornecimento de medicamentos? Quais são os direitos do beneficiário e como agir para garantir o acesso ao tratamento? Neste artigo, você vai entender de forma clara e objetiva quais passos seguir, quais são as alternativas legais e como agir de forma estratégica.
As operadoras de plano de saúde costumam utilizar alguns argumentos comuns para justificar a recusa no fornecimento de medicamentos. Entre os principais, estão:
É importante destacar que essas justificativas, muitas vezes, não são legais quando se trata de medicamentos prescritos por um profissional de saúde para garantir a continuidade e eficácia do tratamento. A jurisprudência brasileira tem reconhecido que a negativa de medicamentos essenciais, devidamente prescritos por médicos, afronta o direito fundamental à saúde.
Além disso, a Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, e o Código de Defesa do Consumidor, garantem proteção ao paciente, assegurando o fornecimento de tratamentos indispensáveis para preservar a saúde e a vida.
Esse é um dos principais argumentos utilizados pelas operadoras, mas nem sempre é válido. O rol de procedimentos da ANS é, na verdade, uma lista mínima de cobertura obrigatória. Ou seja, ele não limita o plano a fornecer apenas o que está listado.
Se o médico prescreveu o medicamento de forma fundamentada e demonstrou que ele é essencial para o tratamento, o plano de saúde pode ser obrigado judicialmente a fornecer o remédio, ainda que ele não esteja no rol da ANS. A própria Justiça, em diversas decisões, já reforçou que o tratamento adequado deve prevalecer sobre o rol da agência reguladora, principalmente quando está em jogo a vida ou a qualidade de vida do paciente.
Ao receber a negativa do plano, é essencial adotar medidas rápidas e estratégicas. Veja o passo a passo recomendado:
O plano de saúde é obrigado, pela Resolução Normativa nº 395/2016 da ANS, a fornecer por escrito a justificativa completa para a recusa do medicamento. Esse documento será crucial para eventuais medidas judiciais.
Separe a prescrição médica detalhada, laudos, exames e todos os documentos que comprovem a necessidade do medicamento para o seu tratamento. Quanto mais detalhado e fundamentado for o pedido médico, maiores as chances de sucesso na reversão da negativa.
A ANS e o Procon possuem canais de atendimento que recebem reclamações de consumidores que tiveram tratamentos ou medicamentos negados. Em alguns casos, as operadoras recuam diante da fiscalização desses órgãos.
Sim, é totalmente possível. Quando a saúde do paciente está em risco, é comum que advogados especialistas entrem com uma ação judicial solicitando uma liminar. Essa medida é uma decisão urgente que pode obrigar o plano de saúde a fornecer o medicamento em poucos dias.
A Justiça brasileira tem se mostrado bastante favorável aos consumidores em casos de negativa injustificada, especialmente quando se trata de medicamentos indicados para doenças graves, como câncer, doenças autoimunes, tratamentos pós-cirúrgicos, entre outros.
Inclusive, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou entendimento de que, quando houver recomendação médica e ausência de alternativas adequadas, a operadora deve custear o medicamento, mesmo que não esteja listado no rol da ANS.
Sim. Além de garantir o acesso ao medicamento, o paciente pode ter direito a uma indenização por danos morais. A recusa ao tratamento causa abalo emocional, sofrimento, angústia e coloca a saúde do beneficiário em risco, o que configura dano moral indenizável.
A indenização serve como uma forma de compensação e, ao mesmo tempo, uma punição para a operadora, visando coibir futuras negativas abusivas.
Contar com uma advogada ou advogado especializado em ações contra planos de saúde aumenta consideravelmente as chances de sucesso. O profissional saberá exatamente quais provas apresentar, quais argumentos jurídicos utilizar e qual a estratégia mais rápida para obter a liminar.
Além disso, o acompanhamento jurídico evita que o paciente passe por desgastes e demora, garantindo que o acesso ao medicamento ocorra o quanto antes. Em diversos casos, pacientes conseguem o fornecimento do remédio em poucos dias após a decisão judicial.
Negar o fornecimento de medicamentos essenciais, ainda que fora do rol da ANS ou de uso domiciliar, pode ser ilegal. Se o seu plano de saúde negou o fornecimento de um medicamento prescrito por um profissional de saúde, saiba que você tem direitos e pode buscar auxílio para reverter essa situação rapidamente.
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