Contratar um plano de saúde é, para muitas pessoas, uma forma de garantir segurança, acesso rápido a médicos, exames e tratamentos. Afinal, sabemos que a saúde pública no Brasil nem sempre consegue atender às necessidades da população de forma adequada e ágil.
No entanto, infelizmente, não é raro que beneficiários se deparem com situações em que o plano de saúde nega tratamento, exame ou procedimento essencial.
Esse tipo de situação causa frustração, preocupação e, em muitos casos, coloca a vida e a saúde do paciente em risco. Mas você sabia que existem medidas legais e práticas que podem reverter esse cenário? Neste artigo, vamos explicar, de forma clara e objetiva, o que fazer quando o plano de saúde nega tratamento, quais os direitos do consumidor e como agir nesses momentos.
Antes de mais nada, é importante entender os motivos que os planos de saúde costumam alegar para recusar um procedimento ou tratamento. Os mais comuns são:
No entanto, mesmo quando o plano de saúde justifica a negativa com base nesses argumentos, isso não significa que a recusa seja necessariamente legal. Em muitos casos, a Justiça já reconheceu que negar tratamentos essenciais, indicados por médicos, fere o direito à vida, à saúde e à dignidade do paciente. Inclusive, a recomendação médica tem grande peso e deve ser respeitada pelas operadoras.
Outro ponto importante é que o rol da ANS, que muitos planos usam como desculpa, funciona como referência mínima, ou seja, não significa que o plano só deva cobrir o que consta ali. Havendo recomendação médica fundamentada, o paciente pode ter direito ao tratamento, mesmo fora do rol.
Ao receber a negativa do plano, o primeiro passo é manter a calma e agir de forma estratégica. Muita gente desiste ao ouvir o “não” da operadora, mas isso pode ser um erro. Veja o que você deve fazer:
De acordo com a Resolução Normativa nº 395/2016 da ANS, o plano de saúde é obrigado a fornecer, de forma detalhada e por escrito, os motivos da negativa do tratamento. Esse documento deve indicar qual cláusula do contrato justifica a recusa, assim como a base legal.
Tenha em mãos todos os documentos que comprovam a necessidade do procedimento, como o pedido médico, exames, laudos e relatórios. Esse conjunto de provas será essencial caso precise entrar com uma ação judicial ou reclamação administrativa.
Você pode e deve registrar uma reclamação nos canais oficiais da ANS e também no Procon de sua cidade. Essas instituições fiscalizam e, muitas vezes, conseguem resolver o problema de forma administrativa.
Sim! E mais do que possível, muitas vezes é o caminho mais rápido e eficaz para garantir seu direito ao tratamento. Quando o paciente se depara com a negativa injusta, pode buscar a Justiça para obter uma liminar que obrigue o plano de saúde a custear o tratamento imediatamente.
A liminar é uma decisão provisória concedida com urgência pelo juiz, com base na análise inicial das provas. No caso de negativa de tratamento, a liminar tem o objetivo de garantir que o paciente receba o procedimento sem demora, evitando prejuízos irreparáveis à sua saúde.
Na prática, ao apresentar os documentos adequados e comprovar a urgência da situação, muitos beneficiários conseguem a autorização do tratamento em poucos dias. Após a liminar, o processo segue até a decisão final, mas o mais importante é assegurar que o paciente receba o que precisa o quanto antes.
Os tribunais brasileiros, em sua grande maioria, têm decidido a favor dos consumidores quando fica claro que o tratamento negado é essencial e tem prescrição médica. A jurisprudência atual entende que a saúde e a vida do paciente estão acima de questões contratuais ou financeiras da operadora.
Outro aspecto importante é que, além de garantir o tratamento, a Justiça pode condenar o plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, já que a recusa, além de colocar a saúde do paciente em risco, gera sofrimento e angústia.
Contar com o apoio de uma advogada ou advogado especializado em direito à saúde faz toda a diferença. Esses profissionais sabem exatamente quais provas reunir, quais argumentos usar e qual estratégia adotar para conseguir a liminar de forma rápida.
Além disso, um especialista poderá orientar corretamente sobre quais procedimentos adotar antes mesmo de judicializar, como reclamações administrativas e negociações. Isso pode, em alguns casos, evitar o desgaste de um processo judicial.
Vale destacar que o suporte jurídico é ainda mais importante quando o tratamento negado envolve procedimentos de alto custo, como cirurgias complexas, internações, medicamentos de uso contínuo ou tratamentos oncológicos.
Negar tratamento médico essencial é uma prática abusiva e, muitas vezes, ilegal. O consumidor não precisa e não deve aceitar essa negativa passivamente. Saber que você pode recorrer à ANS, ao Procon e ao Judiciário é fundamental para garantir o acesso à saúde que você contratou e merece.
Se você está passando por essa situação ou conhece alguém que enfrenta esse problema, não hesite em buscar orientação jurídica qualificada. Uma advogada especialista em planos de saúde pode te ajudar a reverter a negativa de forma rápida e eficaz.
👉 Entre em contato com uma advogada especialista no assunto e proteja o seu direito à saúde. Sua vida e bem-estar não podem esperar!
