No Brasil, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regula os planos de saúde. É esse órgão que estabelece as mais variadas diretrizes, inclusive no que diz respeito à obrigatoriedade de cobertura e à irrelevância do período de carência para o atendimento de urgência ou de emergência. Nesse artigo, vamos explicar o que difere urgência de emergência, assim como abordaremos essas diretrizes que protegem os consumidores quando se encontram nesse tipo de situação.
Cobertura a partir da vigência do contrato
De acordo com as normas da ANS, os planos de saúde são obrigados a oferecer cobertura para atendimentos de urgência e emergência desde o início da vigência do contrato. Isto é, nessas situações, não há qualquer necessidade de cumprimento de período de carência. Ainda que o beneficiário em perigo esteja dentro do prazo de carência para outros procedimentos, ele tem direito ao atendimento imediato em caso de situações de urgência ou emergência.
A Resolução Normativa nº 566de 2022 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) reforça que, nesse tipo de situação, a cobertura deve ocorrer a partir da contratação do plano, sem, portanto, exigir o cumprimento da carência regular de 24 horas para esses casos específicos.
Urgência e emergência
Apesar de muitas pessoas acharem que se trata da mesma coisa, urgência e emergência são termos com significados diferentes. A urgência, por exemplo, como o próprio nome sugere, se refere a qualquer situação de saúde em que a pessoa necessita uma resolução imediata.
Em uma unidade de Pronto Atendimento, isso se aplica a casos que demandam atenção rápida, com o menor tempo de espera possível, mesmo que não haja risco iminente de morte. O objetivo do atendimento ágil é evitar complicações para o paciente, além de proporcionar uma melhora rápida dos sintomas.
Por sua vez, a emergência se refere a situações mais graves. Elas devem ser tratadas por uma equipe de profissionais de saúde de maneira rápida e eficiente, idealmente em um ambiente com recursos médicos adequados para suporte vital, como uma sala de emergência ou uma ambulância equipada, incluindo aqui complicações no processo gestacional.
Nesse sentido, o que define uma emergência é o risco imediato de morte e a necessidade urgente de implementar medidas diagnósticas e terapêuticas para suporte à vida.
Cuidados obrigatórios aos beneficiários
Na prática, independentemente se o caso do beneficiário demanda atendimento de urgência ou de emergência, a operadora de plano de saúde está legalmente obrigada a fornecer toda a cobertura necessária. Isso, sem qualquer possibilidade de alegar a falta de cumprimento do período de carência. Tal medida visa proteger a saúde e a integridade do paciente, especialmente em situações em que a demora no atendimento pode resultar em agravamento da condição médica ou até mesmo risco de morte.
Garantia à vida
Portanto, os planos de saúde são obrigados a garantir o atendimento nessas circunstâncias sem impor carência de qualquer tipo ou período. Aos planos cabe assegurar que os beneficiários tenham acesso rápido e eficiente aos serviços de saúde necessários para preservar a vida e a integridade física.
Assim, qualquer negativa de cobertura por parte do plano de saúde em situações de urgência ou de emergência, baseando-se no não cumprimento do período de carência, é considerada ilegal.
Fique de olho, a informação é um instrumento essencial para se garantir os direitos, ainda mais quando o que está em jogo é a saúde e a vida. Em casos de discordância com a operadora de plano de saúde em situações de urgência e emergência, o beneficiário tem o direito de buscar judicialmente o cumprimento imediato da cobertura, por meio de ações como mandado de segurança ou ação ordinária com pedido de liminar. Desse modo, consegue assegurar o atendimento necessário para os devidos cuidados.
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