A Cirurgia Bariátrica é um procedimento que, a cada dia, está mais comum na vida de tantas pessoas. Com ela, milhares de pacientes puderam se beneficiar de uma melhora no estilo de vida, conseguindo perder peso de forma saudável e rápida.
Contudo, assim como diversos tratamentos, custear seu valor não é tão simples. O Governo Federal oferece vagas para esse tipo de cirurgia, mas as filas são grandes e o processo pode demorar. Por esse motivo, uma parte significativa daqueles que sonham com essa mudança de vida, busca um plano de saúde para o tratamento.
Porém, o que começa com um sonho pode se tornar um pesadelo. Muitos clientes têm sua cirurgia recusada pelos planos de saúde. Neste momento, resta a pergunta: as operadoras de planos de saúde podem recusar meu pedido?
O primeiro ponto importante para compreender como funcionam as leis em relação à cirurgia bariátrica, é conhecê-las. Assim, devemos destacar a presença de um órgão de importância ímpar: a ANS.
A ANS é a Agência Nacional de Saúde Suplementar. Este órgão foi criado pelo Governo Federal e está sob regência do Ministério da Saúde. Sua atuação garante que os planos de saúde brasileiros sigam as regras, oferecendo um tratamento justo para seus usuários. Assim, esta repartição trabalha fiscalizando, criando regulamentos e controlando essas empresas.
Todas as pessoas que possuem contrato com planos de saúde brasileiros poderão entrar em contato com a ANS. É possível realizar denúncias, reclamações e também elogios pela internet, telefone ou presencialmente, nos postos existentes para este fim.
No contexto do Direito Brasileiro, a cobertura de cirurgia bariátrica por planos de saúde é um tema que se enquadra na legislação consumerista e na regulamentação específica da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A recusa de cobertura de cirurgia bariátrica por um plano de saúde, quando há indicação médica, pode ser considerada uma prática abusiva, passível de contestação judicial.
É comum o questionamento quanto à recusa da cirurgia por parte dos planos. A verdade é que as doenças que levam a necessidade do procedimento, muitas vezes, não são reconhecidas como problemas reais.
Existe uma falsa premissa de que enfermidades como a obesidade podem ser combatidas com “força de vontade”. Logo, o procedimento cirúrgico seria um caminho “mais fácil”.
Entretanto, é possível comprovar a necessidade deste tratamento usando exames e laudos médicos. Assim, a lei assegura o direito do cliente em ser tratado da forma como o médico decidir, desde que seja possível justificar com os documentos acima.
A Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu artigo 10 que é vedado às operadoras de planos de saúde a recusa de cobertura para procedimentos de emergência ou urgência. Além disso, o artigo 12 da mesma lei determina que os planos de saúde devem cobrir as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), o que inclui as condições que podem levar à necessidade de uma cirurgia bariátrica.
A Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que é a lista de procedimentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. A cirurgia bariátrica está incluída nesse rol, desde que sejam atendidos certos critérios, como o Índice de Massa Corporal (IMC) do paciente e a presença de comorbidades.
Se a cirurgia bariátrica for recusada, é importante buscar um bom profissional para auxiliar. Em caso de recusa ilegítima, o advogado deve primeiramente verificar se o plano de saúde do paciente está em conformidade com as normas da ANS e se a indicação médica atende aos critérios estabelecidos para a realização da cirurgia bariátrica. Com essas informações, pode-se elaborar uma estratégia que envolva a negociação direta com o plano de saúde, buscando uma solução administrativa.
Caso a negociação não seja bem-sucedida, o advogado pode recorrer ao Poder Judiciário, ingressando com uma ação judicial com pedido de tutela de urgência, fundamentando-se no Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), especialmente em seus artigos 6º, que trata dos direitos básicos do consumidor, e 51, que considera nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais que subtraiam do consumidor a opção de reembolso ou indenização.
Além disso, é importante argumentar com base nos princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, previstos na Constituição Federal de 1988, em seus artigos 1º, III, e 196, respectivamente. A jurisprudência dos tribunais superiores também pode ser utilizada como suporte, uma vez que há diversos precedentes favoráveis aos consumidores nesse tipo de litígio.
Em suma, o advogado deve reunir toda a documentação médica necessária, verificar o cumprimento dos requisitos pela ANS, e, se for o caso, ingressar com ação judicial, requerendo a cobertura da cirurgia bariátrica e a aplicação de multa diária em caso de descumprimento da decisão judicial, além de danos morais pela recusa indevida.
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