No âmbito do Direito Brasileiro, a cobertura de cirurgia reparadora pós-bariátrica por indicação médica é um tema que envolve a interpretação de normas relativas aos direitos do consumidor, bem como as resoluções que regulamentam os planos de saúde. No artigo abaixo, vamos explorar as diretrizes jurídicas que tratam do assunto, principalmente sobre a obrigatoriedade de cobertura do procedimento por parte das operadoras de planos de saúde.
O que é a cirurgia reparadora pós-bariátrica?
Trata-se de um procedimento cirúrgico em que o excesso de pele que permanece em razão da rápida perda de peso é removido. Além do desconforto físico e emocional, esse excesso de pele também pode causar complicações à saúde. Infecções de pele, irritações severas, dores nas costas e dificuldades na realização de atividades diárias são apenas alguns exemplos dessas complicações.
Portanto, é inegável que a cirurgia reparadora é tida como um procedimento importante para o paciente que passou pela cirurgia bariátrica, em busca de sua qualidade devida.
A lei e o procedimento
A Lei nº9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu artigo 10, inciso III, que não serão atendidas as despesas com tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim como não são cobertos procedimentos não reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina. Contudo, essa mesma lei, em seu artigo 12, inciso II, alínea "c", assegura a cobertura do atendimento nos casos em que se necessita de internação hospitalar.
Diante desse contexto, a cirurgia reparadora pós-bariátrica pode ser enquadrada como um procedimento necessário para a completa recuperação do paciente. Isso, especialmente quando há indicação médica que justifique a sua realização. O médico, então, deve considerar o procedimento como essencial para a saúde do paciente, evitando complicações decorrentes do excesso de pele e outros problemas associados à grande perda de peso.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regula os planos de saúde no Brasil, através da Resolução Normativa nº 428/2017, incluiu a cirurgia plástica reparadora do abdome (abdominoplastia) no rol de procedimentos obrigatórios após cirurgia bariátrica. Porém, essa inclusão deve obedecer a certos critérios clínicos e, novamente, com a devida indicação médica.
Necessidade comprovada
Portanto, se a estratégia para assegurar a cobertura da cirurgia reparadora pós-bariátrica pelo plano de saúde deve envolver a comprovação da necessidade médica do procedimento, alguns cuidados devem ser tomados.
Primeiramente, para demonstrar que a cirurgia não possui caráter meramente estético, mas sim reparador, deve-se reunir documentação médica detalhada, incluindo relatórios e laudos que justifiquem a indicação cirúrgica.
Essa documentação é fundamental para a correta comprovação junto ao plano de saúde. Porém, caso o plano de saúde se recuse a cobrir o procedimento, mesmo com a indicação médica, o caminho pode incluir a negociação direta com a operadora.
Auxílio da Justiça
Após o diálogo, caso a negativa de cobertura para a cirurgia reparadora pós-bariátrica seja mantida, o beneficiário do plano de saúde pode recorrer aos órgãos de defesa do consumidor, como o PROCON, onde pode registrar formalmente uma reclamação contra a operadora.
A busca pelo Poder Judiciário é outro caminho que deve ser avaliado e utilizado pelo beneficiário. Afinal, pela Justiça, com o auxílio de um advogado, o beneficiário que sofreu a recusa do plano pode requerer uma tutela de urgência para garantir a realização da cirurgia, com base nos direitos assegurados pela legislação e pelas normativas da ANS.
Nesse sentido, é importante destacar que, em decisões judiciais, têm prevalecido o entendimento de que, havendo indicação médica, os planos de saúde não podem se recusar a cobrir procedimentos necessários ao tratamento do paciente.
A recusa pode caracterizar prática abusiva, conforme o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº8.078/90), especialmente em seu artigo 51, IV. Ele considera nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade na relação contratante e contratada.
Em jogo, a qualidade de vida
Em síntese, a cobertura de cirurgia reparadora pós-bariátrica por parte das operadoras de planos de saúde desempenha um papel fundamental na promoção da saúde e do bem-estar dos pacientes. Com o endosso médico, o plano deve cobrir o procedimento, compreendendo que faz parte do tratamento de quem passa pela cirurgia bariátrica.
Não se trata de procedimento estético, mas diretamente relacionada a saúde e qualidade de vidado paciente e beneficiário do plano de saúde.
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