Quando se fala em cuidado à saúde, especialmente em casos oncológicos, existem exames considerados fundamentais. São os chamados PET-scan / PET-CT. Neste artigo, trataremos do direito dos beneficiários de planos de saúde à cobertura desses exames tão importantes.
Primordialmente, no contexto do Direito Brasileiro, a cobertura de exames como o PET-scan / PET-CT pelos planos de saúde é regida, principalmente, pela Lei nº 9.656/98. Essa lei dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim como pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O que é o exame PET-scan / PET-CT
O PET-scan / PET-CT é um exame de imagem indicado para ajudara observar e investigar alguns tipos de cânceres. Trata-se de um exame muito importante para o acompanhamento do desenvolvimento do tumor, além de avaliar a presença de metástases, bem como avaliar a resposta aos tratamentos conduzidos.
Seguro, não invasivo, indolor e rápido, o PET-scan / PET-CT é realizado por meio de tomografia computadorizada, utilizando-se marcadores radioativos que permitem, assim, avaliar a atividade metabólica das células tumorais. Por essa razão, é indicado para todos os tipos de cânceres e pode ser realizado no começo, durante e na etapa final do tratamento oncológico, a fim de avaliar o avanço da doença no paciente.
Mais além, esses exames também podem ser indicados para monitoramentos em casos de neurologia e de cardiologia.
Cobertura mínima obrigatória
De acordo com a legislação e as regulamentações da ANS, os planos de saúde devem oferecer uma cobertura mínima obrigatória para uma série de procedimentos, exames e tratamentos, conforme previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Nesse sentido, os exames PET-scan / PET-CT são incluídos nesse rol e a sua cobertura é obrigatória, desde que estejam conforme as indicações clínicas específicas detalhadas pela ANS. Assim, qualquer negativa de cobertura por parte do plano de saúde em situações em que os exames são clinicamente indicados pode ser considerada abusiva.
Vale destacar que, em caso de negativa de cobertura, o beneficiário tem o direito de recorrer judicialmente, inclusive com base nos direitos previstos no Código de Defesa do Consumidor (CDC). O CDC protege os consumidores contra práticas abusivas e cláusulas contratuais em detrimento dos serviços essenciais de saúde.
Ademais, a jurisprudência brasileira tem se mostrado favorável aos consumidores em muitos casos, reconhecendo a abusividade da negativa de procedimentos prescritos por médicos.
Tenha tudo documentado
Diante da negativa de cobertura e intenção de se buscar o direito através da Justiça, é fundamental e estratégico que o beneficiário do plano de saúde tenha tudo documentado.
Assim, recomenda-se que o beneficiário obtenha um relatório médico detalhado indicando a necessidade do exame, conforme as condições previstas pela ANS. Imediatamente após a negativa, deve-se proceder com reclamação formal à ANS e, se necessário, iniciar uma ação judicial com pedido de tutela antecipada para garantir a realização do exame.
Em síntese, a legislação brasileira protege o direito à cobertura dos exames PET-scan / PET-CT pelos planos de saúde quando indicados pelas diretrizes clínicas estabelecidas pela ANS.
Dessa forma, em caso de negativa, os consumidores possuem respaldo tanto no CDC quanto na jurisprudência para buscar a efetivação de seu direito na Justiça. Principalmente em se tratando de exames tão importantes para a melhor condução médica nos casos necessários.
.jpeg)
