Quem contrata um plano de saúde espera receber atendimento de qualidade e acesso facilitado a exames, consultas e tratamentos. No entanto, não é raro se deparar com situações em que a operadora nega a cobertura de procedimentos médicos essenciais, causando angústia e colocando a saúde do paciente em risco. Mas será que todas as recusas são legais? Quando a negativa de tratamento é, de fato, ilegal? Entender essa diferença é fundamental para que o paciente possa exercer seus direitos e garantir o acesso à saúde de forma digna.
Neste artigo, vamos explicar quando a recusa de tratamento fere a lei, o que você pode fazer nesses casos, e como buscar apoio jurídico para assegurar seu direito ao tratamento necessário.
A saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição Federal (art. 6º e art. 196). Isso significa que tanto o Estado quanto os planos de saúde privados têm a obrigação de assegurar acesso à assistência médica adequada.
Quando um plano de saúde recusa cobrir um tratamento, exame, medicamento ou cirurgia indicado por um profissional, ele pode estar violando esse direito — especialmente quando a recusa não possui fundamento técnico, legal ou contratual válido.
Por isso, é essencial conhecer quando a negativa se torna ilegal, e o que você pode fazer para exigir o cumprimento do seu contrato e da legislação vigente.
Existem diversas situações em que a recusa do plano de saúde não tem respaldo legal, ainda que pareça “justificada” pela operadora. Veja os principais casos em que a negativa de tratamento é considerada abusiva:
Se um médico da rede credenciada indicar determinado tratamento ou procedimento, o plano não pode recusar com base em interpretação própria. O profissional responsável pelo tratamento é quem deve decidir o que é melhor para o paciente — e não o plano de saúde.
O rol de procedimentos da ANS é uma lista mínima obrigatória. Isso quer dizer que, mesmo que um tratamento não esteja na lista, ele pode ser exigido, desde que haja prescrição médica fundamentada e ausência de alternativas igualmente eficazes no rol.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já firmou entendimento de que o rol tem caráter exemplificativo, ou seja, não limita as coberturas quando o tratamento é necessário e não há alternativa eficaz.
Alguns planos negam medicamentos ou tratamentos com o argumento de que são “de uso domiciliar”. No entanto, essa justificativa é considerada abusiva quando o tratamento é essencial para o paciente e foi prescrito como parte do plano terapêutico. O local de uso não pode ser motivo para negar o tratamento.
Se o plano cobre determinada doença, ele deve cobrir tudo o que for necessário para o tratamento dessa doença, ainda que o procedimento específico não esteja listado no contrato.
Essa interpretação é respaldada pela Justiça, que considera que a cobertura da doença implica também a cobertura de tratamentos adequados e recomendados pelo médico assistente.
Cirurgias como reconstrução mamária após mastectomia, remoção de excesso de pele após bariátrica ou correção de hérnias e deformidades são muitas vezes tratadas pelos planos como estéticas, mas na verdade têm finalidade reparadora e terapêutica. A negativa, nesses casos, também é ilegal.
Receber uma recusa de tratamento é angustiante, especialmente quando se está lidando com um problema de saúde. Por isso, é essencial saber como agir rapidamente e de forma estratégica:
De acordo com a Resolução Normativa nº 395/2016 da ANS, o plano é obrigado a fornecer, em até 24 horas, a justificativa da recusa por escrito, com base legal e contratual. Essa documentação será fundamental para eventuais medidas administrativas ou judiciais.
Mantenha cópia da prescrição médica, laudos, exames e relatórios que comprovem a necessidade do tratamento. Esses documentos são essenciais para comprovar o seu direito.
Você pode e deve reclamar na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e também no Procon. Em muitos casos, essa simples ação já pressiona a operadora a rever sua decisão.
Com o suporte de uma advogada especialista em planos de saúde, é possível ingressar com ação judicial e pedir uma liminar que obrigue o plano a autorizar o tratamento de forma imediata, com base na urgência da situação.
A liminar é uma decisão provisória concedida rapidamente pelo juiz, nos casos em que a demora pode causar agravamento do estado de saúde do paciente. Ou seja, mesmo antes da sentença final, o juiz pode determinar que o plano cumpra sua obrigação imediatamente.
Essa medida é muito utilizada em casos de negativa de:
Com a liminar, o paciente consegue acesso ao tratamento com rapidez e evita riscos à sua saúde enquanto o processo corre na Justiça.
Sim. Além da autorização do tratamento, o paciente pode buscar indenização por danos morais quando a negativa causar:
A indenização é uma forma de reparação pelo dano não material causado pela conduta abusiva da operadora e pode ser determinada junto com a decisão sobre a obrigatoriedade do tratamento.
Negar tratamento essencial, prescrito por médico, fere a dignidade, o direito à saúde e o Código de Defesa do Consumidor. Por isso, é fundamental que o paciente conheça seus direitos e não aceite passivamente decisões injustas das operadoras de saúde.
Se você recebeu uma negativa e não sabe como agir, saiba que existe caminho legal para reverter essa situação e garantir o atendimento que você merece.
👉 Teve o tratamento negado pelo plano de saúde? Clique aqui e fale com uma advogada especialista em Direito da Saúde. Seu direito à saúde deve ser respeitado!
