No âmbito do Direito do Consumidor e do Direito à Saúde, a questão das doenças preexistentes e a negativa de cobertura por parte das seguradoras de saúde é um tema relevante e bem recorrente. Nesse artigo, abordaremos o que a legislação brasileira traz sobre o tema, sobretudo o Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde.
Além disso, também vamos destacar quais têm sido os entendimentos da justiça quando casos relacionados com o assunto alcançam o judiciário. A informação, como sempre, é a principal ferramenta do cidadão para que não seja injustiçado na relação com o seu plano de saúde.
Inicialmente, é fundamental salientar que a legislação brasileira, por meio do Código de Defesa do Consumidor (CDC), Lei nº8.078/1990, e da Lei dos Planos de Saúde, Lei nº 9.656/1998, estabelece diretrizes para a contratação de planos de saúde e a proteção dos consumidores.
O que são doenças preexistentes
As doenças preexistentes são condições de saúde que uma pessoa tem no momento que vai realizar o contrato com uma operadora de plano de saúde.
Essas doenças incluem condições crônicas do indivíduo, como diabetes, doenças cardíacas, algum tipo de câncer, além de outras condições de saúde prévias que acompanham aquela pessoa que já tenham sido diagnosticadas ou tratadas anteriormente.
A importância de serem informadas
E por que ter a ciência de doenças preexistentes dos beneficiários são tão importantes para as operadoras de saúde?
Sem dúvida, elas são bastante relevantes porque de fato representam maior risco de custos médicos para aquele beneficiário, uma vez que, com condições de saúde prévias, ou seja, com doenças preexistentes, é possível que ele demande tratamentos específicos.
Além disso, pode necessitar realizar exames com maior frequência, assim como consultas médicas e outras despesas em razão de sua condição. Tudo isso traz gastos para a operadora de plano de saúde.
O que diz o Código de Defesa do Consumidor?
De acordo com o artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, o fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.
Nesse sentido, ao aplicar a interpretação do CDC na relação de consumo existente entre operadora de planos de saúde e seus respectivos beneficiário, o artigo 14 implica que esses planos de saúde têm o dever de informar claramente sobre as condições de cobertura, ou seja, incluindo as restrições relativas a doenças preexistentes.
O que diz a Lei dos Planos de Saúde?
Por sua vez, a Lei nº 9.656/1998, em seu artigo 12, inciso V, alínea "a", estabelece que é vedada a exclusão de cobertura para doenças ou lesões preexistentes após 24 meses da contratação do plano, período conhecido como carência.
No entanto, o § 4º do mesmo artigo permite que, no caso de doenças ou lesões preexistentes, a operadora exija um período de cobertura parcial temporária (CPT). Contudo, esse período não poderá exceder 24 meses, durante o qual não haverá cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia, assim como procedimentos cirúrgicos relacionados à doença preexistente.
Além disso, o artigo 13 da mesma lei proíbe a limitação de tempo de internação hospitalar e de tratamento, garantindo a cobertura integral, desde que respeitados os períodos de carência e CPT.
Exames prévios à contratação
No que se refere aos exames prévios à contratação de plano de saúde para avaliação do estado de saúde do beneficiário, a saber, existe uma Resolução Normativa nº 162/2007 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Essa Resolução estabelece que as operadoras de planos de saúde podem realizar entrevista qualificada ou exame médico prévio à contratação, com o objetivo de avaliar o perfil de saúde do indivíduo e identificar doenças ou lesões preexistentes. Contudo, a operadora deve informar ao consumidor sobre a realização desses procedimentos, bem como informar suas consequências.
Os exames que podem ser solicitados variam de acordo com a necessidade. Entre eles, podem ser pedidos exames laboratoriais, como o hemograma, por exemplo; exames de imagem, como radiografias ou tomografias; ou o eletrocardiograma, que avalia a atividade do coração e pode identificar possíveis problemas cardíacos.
Agora, independentemente do tipo de exame prévio à contratação, é preciso estar atento. Nesse sentido, se você está passando por um caso de negativa de cobertura sob a alegação de doença preexistente ou se conhece alguém nessas condições, oriente-se: é importante verificar se houve a realização de exames prévios e se o consumidor foi devidamente informado sobreas condições de cobertura.
Caso a operadora de plano de saúde não tenha cumprido com o dever de informação ou caso tenha havido abusividade na exclusão de cobertura, o consumidor pode buscar a tutela de seus direitos. Isso pode e deve ser feito por meio do Poder Judiciário, podendo alegar violação tanto ao Código de Defesa do Consumidor quanto à Lei dos Planos de Saúde.
Entendimento da justiça
A jurisprudência dos tribunais brasileiros tem se posicionado no sentido de proteger o consumidor. Dessa forma, é de entendimento do judiciário que a negativa de cobertura em casos de doença preexistente só é lícita quando há comprovação de má-fé do consumidor.
Um exemplo que pode caracterizar má-fé do consumidor é sua omissão intencional sobre a informação de sua condição de saúde no momento da contratação junto ao plano de saúde.
Portanto, em casos de negativa de cobertura por doença preexistente, é fundamental analisar se a operadora de saúde cumpriu com as obrigações legais e regulamentares. É igualmente essencial comprovar se houve ou não má-fé por parte do consumidor, bem como se seus direitos estão sendo respeitados conforme a legislação vigente.
Reúna toda a documentação
Para recorrer à justiça, é importante que o beneficiário tenha em mãos toda a documentação relacionada à contratação de seu plano de saúde. Além disso, deve reunir documentos acerca de sua saúde prévia declarada, dos tratamentos médicos necessários e, claro, da negativa da cobertura por parte da operadora de plano de saúde.
Por fim, contar com o auxílio de advogado especializado em saúde também é relevante. Com toda a documentação, com ajuda especializada e, acima de tudo, com a justiça desempenhando seu importante papel na proteção do beneficiário e na garantia do acesso à saúde, as normas serão devidamente cumpridas.
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