No Direito de Saúde brasileiro, inegavelmente, a obrigatoriedade de custear o material necessário para a realização de cirurgia por parte do plano de saúde é um tema amplamente regulado e discutido. O assunto está presente em diversos âmbitos jurídicos, incluindo a legislação, precedentes judiciais e determinações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Nesse artigo, aprofundaremos essas informações.
Primordialmente, de acordo com a Lei dos Planos de Saúde(Lei nº 9.656/1998), as operadoras de planos de saúde têm a obrigação de oferecer cobertura para todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Este rol, vale destacar, é revisado periodicamente e inclui uma vasta gama de procedimentos e tratamentos, bem como os materiais considerados essenciais para a realização de determinados cuidados médicos, inclusive cirurgias.
Jurisprudência dos tribunais
A jurisprudência dos tribunais brasileiros tem sido consistente em afirmar a obrigação dos planos de saúde em custear não apenas o procedimento cirúrgico em si, mas também os materiais necessários para a sua realização, quando prescritos pelo médico responsável.
A formação desse entendimento se baseia no princípio da integralidade da assistência à saúde. Esse princípio está explícito e previsto no artigo 196 da Constituição Federal de 1988, que garante o acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde.
O Código de Defesa do Consumidor
Além do princípio da integralidade da assistência à saúde previsto na Constituição e ponderada nas decisões judiciais, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) também fortalece o entendimento de que os planos de saúde são obrigados a custear o material necessário para a realização de cirurgias. Ele, afinal, é aplicável às relações entre consumidores e operadoras de planos de saúde.
Nesse sentido, o CDC reforça a obrigatoriedade de fornecimento integral dos serviços contratados, sem práticas abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem significativa. A negativa de fornecimento de materiais, assim, pode ser considerada abusiva, configurando descumprimento contratual. Isso, especialmente quando há prescrição médica que justifique a utilização de tais materiais para garantir a saúde e a vida do paciente.
O que fazer em caso de recusa
Ainda que haja normas e leis claras, seja para garantir a integralidade à saúde, seja para reger com equilíbrio as relações entre consumidores e planos de saúde, não é incomum encontrarmos casos de cobrança indevida ou de recusa ao custeio por parte do plano. A pergunta que se faz, então, é: o que fazer nesse caso?
De acordo com o que foi exposto nesse artigo, a recusa do plano de saúde em fornecer materiais necessários para a realização de uma cirurgia pode ser questionada judicialmente com base na legislação citada, bem como em precedentes jurisprudenciais favoráveis aos consumidores.
Portanto, estrategicamente, recomenda-se a obtenção de toda a documentação médica pertinente, como laudos e prescrições. Ademais, é essencial juntar a esses documentos um relatório detalhado do médico responsável que justifique a necessidade dos materiais para a cirurgia. Com esses documentos em mãos, pode-se ingressar com uma ação judicial, tanto na esfera cível quanto, se cabível, utilizando o Código de Defesa do Consumidor como base para a argumentação jurídica.
Contar com a assistência de advogado, sobretudo especializado no Direito de Saúde, pode ajudar o encaminhamento na Justiça para enfrentar a irregularidade cometida pelo plano de saúde.
Quaisquer negativas infundadas por parte das operadoras de planos de saúde são passíveis de contestação judicial. Em síntese, elas são obrigadas a custear o material necessário para a realização de cirurgia. Há amparo legal para essa determinação, tanto da legislação brasileira, por meio da Constituição Federal, quanto pelo CDC, além de ser respaldada consistentemente pela jurisprudência.
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