No direito brasileiro, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regulamenta a cobertura de medicamentos por planos de saúde. Ela também estabelece um rol de procedimentos e eventos em saúde que devem ser obrigatoriamente cobertos pelas operadoras. Esse rol é atualizado periodicamente e serve como referência mínima para a cobertura dos planos. Nesse âmbito, é possível detalhar sobre o direito à cobertura de um medicamento chamado Stelara®.
O medicamento Stelara® (ustekinumabe) pode estar incluído no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, dependendo da atualização mais recente. O medicamento é utilizado para o tratamento de doenças como psoríase e doença de Crohn.
Caso ele esteja incluído no rol, os planos de saúde são obrigados a cobrir o tratamento. Para tanto, desde que prescrito por um médico e que o paciente atenda aos critérios estabelecidos pela ANS para o uso do medicamento.
E se o Stelara® não estiver no rol da ANS?
Porém, mesmo se o Stelara® não estiver incluído no rol da ANS, pacientes podem buscar a cobertura pelo medicamento judicialmente. Conforme entendimento da jurisprudência brasileira, mesmo que um medicamento não esteja expressamente previsto no rol da ANS, os planos de saúde podem ser obrigados a fornecê-lo. Isso, se houver prescrição médica que ateste a sua necessidade e a inexistência de alternativa terapêutica coberta pelo plano.
Dessa forma, os tribunais têm aplicado o Código de Defesa do Consumidor, bem como os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde para determinar a cobertura do tratamento.
Assim, se um médico prescrever o Stelara® e justificar sua necessidade, o paciente pode ingressar com uma ação judicial requerendo que o plano de saúde forneça o medicamento. Isso deve acontecer mesmo que o remédio não esteja previsto no rol da ANS.
Em qualquer situação, é importante ressaltar que a prescrição médica detalhada e a comprovação da necessidade do medicamento são fundamentais para a obtenção da cobertura. Esse cuidado deve existir tanto pela via administrativa junto à operadora de saúde quanto pela via judicial. A máxima preservação à vida é, sempre, o bastião da justiça para decisões como essa, envolvendo o medicamento.
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