Nos últimos anos, o Transtorno do Espectro Autista recebeu uma maior abertura nas discussões da sociedade. Hoje, já é mais comum encontrar pessoas públicas, médicos e grupos conversando mais sobre este distúrbio que afeta uma parte significativa da população.
Todo esse processo possibilitou que pacientes conseguissem observar sintomas e buscar auxílio médico. Logo, o número de pessoas em tratamento aumentou significativamente.
Os planos de saúde passaram a encontrar um grande número de pessoas buscando todas as ajudas possíveis. Contudo, algumas receberam a negativa da empresa na oferta do serviço. A pergunta que fica é: o plano é obrigado a oferecer Tratamento Multidisciplinar pelo Método ABA-Denver para Pessoas com Transtorno do Espectro Autista (Tea)
Antes de entender as obrigatoriedades do plano de saúde, saber o que é o método ABA-Denver é essencial. Além disso, observar que ele é criado por duas partes.
Basicamente, este é um protocolo usado para estimular a pessoa que está no Espectro Autista. Assim, ele é realizado com o objetivo de melhorar o desenvolvimento, e as interações sociais.
Um ponto importante é que as atividades usadas estejam ligadas à interações sociais positivas. Dessa maneira a criança poderá receber uma maior motivação no momento de criar novos contatos sociais no futuro, além de melhorar as capacidades de aprendizado.
Vale destacar que crianças de qualquer idade podem ser beneficiadas dessa prática. O método também atende a todos os níveis de suportes compreendidos dentro do Espectro Autista. Porém, a maioria dos profissionais indica que a aplicação ocorra entre 1 e 5 anos para alcançar melhores resultados.
A Análise do Comportamento Aplicada (ABA) é a principal base usada no método Denver. Basicamente esse conhecimento é utilizado por terapeutas para conseguir mapear possíveis comportamentos que devem ser modificados. Dessa maneira, é possível seguir as ações necessárias através do protocolo de cuidado que é o método Denver.
Em resumo, enquanto a ABA estuda os comportamentos, o método Denver coloca as mudanças em prática usando intervenções lúdicas e interessantes, além de completamente personalizáveis para cada criança.
No que tange ao custeio de tratamento multidisciplinar pelo método ABA-Denver para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelos planos de saúde, é importante considerar a legislação pertinente e as decisões dos tribunais superiores.
Inicialmente, é fundamental mencionar a Lei nº 12.764, de 27 de dezembro de 2012, conhecida como Lei Berenice Piana, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista. O artigo 3º, inciso II, desta lei, assegura o direito ao atendimento multiprofissional, incluindo os métodos e terapias necessárias para o desenvolvimento da pessoa com TEA.
Além disso, a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu artigo 10, inciso VI, que não podem ser objeto de limitação de tempo de internação hospitalar e de cobertura às doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), o que inclui o TEA.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que é a lista mínima de procedimentos que os planos de saúde são obrigados a oferecer. O Rol de Procedimentos inclui terapias para o tratamento de autismo, embora não especifique o método ABA-Denver.
Uma vez que o tratamento não se encontra no Rol de Procedimentos criado pela ANS, muitos pais podem ficar desesperançosos. Custear esse processo multidisciplinar pode sair bastante caro caso seja necessário contratá-lo de maneira particular tendo em vista a gama de profissionais envolvidos. Entretanto, existe uma saída jurídica para quem está disposto a lutar pelos seus direitos.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem entendido que, mesmo que um tratamento específico não esteja expressamente previsto no Rol de Procedimentos da ANS, os planos de saúde não podem se recusar a cobrir tratamentos prescritos por médico responsável quando se mostram necessários para garantir a saúde e a vida do paciente, conforme súmula 102 do STJ: "A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura ao tratamento de doença comprovada por falta de previsão no rol de procedimentos da ANS".
Portanto, para garantir o custeio do tratamento multidisciplinar pelo método ABA-Denver através do plano de saúde, deve-se argumentar com base na legislação que assegura o direito ao atendimento multiprofissional e na jurisprudência que entende ser abusiva a negativa de cobertura para tratamentos necessários, mesmo que não estejam expressamente previstos no Rol de Procedimentos da ANS. Em caso de negativa do plano de saúde, é possível buscar a tutela jurisdicional para assegurar o direito ao tratamento adequado.
Todo esse processo deve ser acompanhado por um profissional de direito, que possa conduzir a solicitação da melhor maneira possível. Além disso, contar com a equipe multidisciplinar para ofertar os documentos necessários é essencial.
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